Питание при истощении

  Именно в онкологической практике разнообразные нарушения питания встречаются достаточно часто у мужчин и женщин с различными вариантами инвазивных процессов. Крайним вариантом нарушения питания является полное истощение организма человека или кахексия. Частота встречаемости других, менее выраженных вариантов нарушения питания, варьирует в пределах 30-90%, что определяется формой злокачественного процесса, степенью тяжести заболевания, а также индивидуальными особенностями.

  Более чем у половины пациентов с онкологическими процессами к моменту установления клинического диагноза отмечается заметное уменьшение масс тела, а у 10% диагностируются некоторые критерии недостаточности питания тяжелой степени. Наиболее часто подобные нарушения отмечаются у пациентов с несбалансированным или однообразным пищевым рационом, страдающих от алкогольной или никотиновой зависимости.

  Среди возможных нарушений питания отмечаются:

•    у 40% - отмечается анорексия;
•    у 60% - ощущение переполненного желудка;
•    у 40-60% - преждевременное ощущение насыщения;
•    у 46% - разнообразные изменения вкусовых ощущений;
•    у 41% - сухость во рту и тошнота;
•    у 27% - рвота, нередко повторная.

  В запущенных случаях онкологического заболевания более чем у 80% пациентов отмечается комбинация вышеуказанных симптомов: отсутствие аппетита, постоянная тошнота и повторная рвота. При этом снижение массы тела более чем на 15% от исходной уменьшает продолжительность жизни, т.к. недостаточность питания оказывает негативное влияние на многие метаболические процессы, а также иммунную систему. Практически у всех пациентов с различными онкологическими процессами наблюдается повышенный риск развития осложнений при различных гнойных инфекционных заболеваниях, ухудшение процессов заживления раны, в ряде случаев – развитие септического процесса. 

  Недостаточность пищеварительного рациона негативно сказывается на состоянии даже здорового человека. Имеются данные, указывающие на взаимосвязь недостаточности питания и развития депрессии, снижения работоспособности и ряда других проблем психологического плана. 

Причины снижения массы тела

  Снижение массы тела наблюдается вследствие уменьшения количества жировой и мышечной ткани. Следует помнить, что на начальных этапах заболевания наблюдается повышение объема внеклеточной жидкости, что является своеобразным компенсаторным процессом и несколько маскирует снижение массы тела.

 Причины недостаточности питания у больных с инвазивными процессами достаточно разнообразны и вариабельны. Несколько условно их можно разделить на три большие группы:

•    снижение объема питательных веществ, которые поступают извне;
•    различные нарушения метаболических процессов;
•    иммуннопатологические реакции.

  Снижение объема питательных веществ наблюдается в случае механического препятствия в области шеи, ротовой полости и различных участков пищеварительного канала. Кроме того, отмечается общетоксическое действие опухолевого процесса на организм пациента.

  Особого внимания заслуживает анорексия, а точнее весь симптомокомплекс, который включает нарушение вкусовых и обонятельных ощущений, снижение аппетита и отвращение к еде, преждевременное ощущение насыщения.

  На снижение аппетита оказывают негативное влияние следующие моменты:

•    последствия специфического химиотерапевтического лечения (повреждение слизистой оболочки, недостаточность витаминов группы В и микроэлементов);
•    нарушения собственно пищеварительного тракта (мальабсорбция, ухудшение моторики);
•    изменения гормонального баланса (увеличение синтеза катехоламинов, низкое содержание инсулина или резистентность тканей к этому гормону, увеличение содержания триптофана и обусловленное этим ощущение преждевременного насыщения, а также увеличение концентрации соединений молочной кислоты);
•    разнообразные нарушения обмена углеводом, жиров и белковых соединений;
•    психогенные ситуации (болевой синдром, непривычное больничное питание);
•    влияние токсических продуктов опухолевого образования;
•    неспособность к достаточной физической активности;
•    взаимодействие цитокинов и нейромедиаторов. 

 Другой не менее значимой причиной энтерального питания у онкологических пациентов является специфическая (противоопухолевая) терапия. Например, обширные оперативные вмешательства, проведенные на желудке и / или кишечнике, могут существенно ухудшать процесс потребления и усвояемости различных питательных веществ. 

 Химиопрепараты, как самые современные, так и достаточно известные и часто применяемые, могут спровоцировать такие нарушения в организме человека, как запор (диарею), боли в животе различного характера, формирование язв на слизистой ЖКТ, развитие кишечной непроходимости, тошноту, рвоту, отвращение к еде или отдельным продуктам.

 Лучевая терапия в такой же степени провоцирует разнообразные осложнения процесса пищеварения у онкологических больных. Даже после локального непродолжительного облучения многие пациенты жалуются на понос, рвоту и тошноту.

 Следующий сложный момент – нарушение собственно метаболизма углеводов, белков и жировых соединений. Именно эта особенность приводит к потере массы тела: у большого количества пациентов отмечается невысокая потребность в энергии и питательных веществах, но высокая скорость обмена веществ. Таким образом, потребности онкологических пациентов не соответствуют объему поступающей энергии и питательных веществ.

Особенности диетического питания в онкологии

  У большинства больных с онкологической патологией к моменту установления клинического диагноза инвазивного процесса отмечается дефицит питания. К сожалению, этот момент может иметь непредсказуемые последствия на любом этапе злокачественного новообразования. Вследствие этой особенности, важным является планирование диетического питания и тщательного медицинского ухода за пациентом на ранних стадиях болезни, а не на этапе выраженной кахексии.

 Критериями повышенного риска дефицита питания является: уменьшение привычного пищевого рациона на 80-60% от исходного, продолжительный понос, длительная химиотерапия несколькими препаратами, необходимость воздержания от приема пищи для подготовки к диагностическим исследованиям или оперативным вмешательствам.

 В то же время, диетическое питание является только одной из составляющих медицинского ухода за онкологическим больным, но не компонентом лечения. Специального диетического питания при онкологической патологии не существует, все определяется состоянием больного и конкретной патологией. Необходимость сохранения веса возникает в том случае, если до заболевания пациент не страдал избыточной массой тела.

 Неправильная оценка дефицита энтерального питания может привести к погрешностям в расчете желаемой массы тела больного. В большинстве случаев отмечается задержка жидкости в тканях больного, что маскирует снижение массы тела.

 В этом случае вспомогательными критериями для оценки дефицита массы тела могут следить биохимические показатели, а именно показатели белкового обмена. К ним относят альбумин, ретинолсвязывающий протеин, трасферин. Изменение содержания этих белковых субстанций находится в непосредственной взаимосвязи с белковосинтетической функцией и степенью выраженности дефицита питания. Однако, вследствие глубоких нарушений белкового обмена у пациентов с онкологической патологией эти показатели могут быть необъективными.

 Следует во всех случаях онкологического процесса сохранять привычный пищевой рацион, процесс поступления питательных веществ должен быть безопасным и физиологическим. Переход от орального к энтеральному питанию должен осуществлять только в крайнем случае, когда привычный вариант питания становится невозможным.

Варианты введения питательных веществ 

 Возможный переход на энтеральное питание должен быть взвешенным и учитывать все нюансы организма больного человека, а именно степень тяжести состояния онкобольного, проводимую противоопухолевую терапию и наиболее вероятный прогноз заболевания.

 Касательно наиболее оптимального варианта введения питательных раствором конкретных рекомендаций не существует, разработаны только приблизительные стандарты искусственного питания.

 Основной обмен онкологических пациентов с сохраненным нормальным и привычным пищевым рационом составляет 20-25 ккал в день на килограмм массы тела. Эти показатели могут значительно варьировать в пределах 60-150%. 

 Обеспечение энергией организма онкологического пациента должна учитывать так называемый стрессовый фактор и имеющиеся физические потребности. Эти потребности в небелковых калориях колеблются в пределах 100-200% от подсчитанного основного обмена конкретного пациента.

 С другой стороны, именно у онкологических больных наблюдается повышенный расход энергии в покое, но сохраненный общий расход энергии. Это объясняется значительным снижением физической активности. 

 В клинической практике наиболее часто используются рекомендации немецких диетологов, детально описывающих основные пропорции микро- и макроэлементов. Содержание белковых субстанций в рационе онкологического больного должно быть 1,25 – 2,0 грамма на килограмм массы тела, а содержание углеводов и жиров может изменяться. Немецкие диетологи подчеркивают, что основным источником энергии в рационе онкобольного должны быть углеводы и в меньшей степени жиры.

 Современные клинические исследования в онкологии направлены на оптимизацию метаболических процессов у онкологического больного и возможную их коррекцию с помощью пищевого рациона. На сегодняшний день до конца не изучена взаимосвязь определенных вариантов диетического питания и прогрессирования злокачественного процесса.

 С другой стороны, некоторые незаменимые аминокислоты оказывают положительное влияние на состояние опухолевого очага. Например, глутамин и аргинин стимулируют противоопухолевое звено иммунной системы, а также ускоряют процессы клеточной регенерации, способствуют восстановлению слизистой оболочки пищеварительного канала.

 Современные клинические исследования продемонстрировали положительный эффект от увеличения удельного веса жировой составляющей в пищевом рационе онкологического больного. Это обосновано с той точки зрения, что опухолевый очаг в большей степени использует глюкозу и другие углеводы в качестве источника энергии. Таким образом, энергия, выделяемая при расщеплении жиров расходуется на физиологические потребности организма пациента.